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8 1 상부위장관질환자 간호2
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상부위장관출혈 간호진단

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상부위장관출혈 간호진단

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안녕하세요. 널스프렌드입니다.

저는 간호에 대해 쉽게 알려드리는 콘텐츠 크리에이터로 활동 중인 블로거, 간호사예요.

상부위장관출혈.

영어로는 Upper gastrointestinal bleeding이라고 하고 줄여서 병원에서는 UGI bleeding이라고 많이 부릅니다.

이 상부위장관 출혈은 소화기계의 ‘윗부분’에서 발생하는 출혈을 말해요.

입으로 음식이 들어가서 바로 만나게 되는 식도, 위, 십이지장까지가 ‘상부’ 위장관입니다.

이 부위의 출혈 원인 중 간경변증이 있을 때 식도정맥류가 요인이 되는 경우도 있지만, 이 글에서는 정맥류가 아닌 위궤양, 십이지장 궤양 등 소화성궤양이 원인이 되어 생기는 상부위장관 출혈- 즉 위출혈, 십이지장 출혈에 대해 알려드릴게요.

궤양이 생기면 그 부분의 점막이 파이면서 거기서 피가 나올 수 있습니다.

참고로 이렇게 몸 안에서 발생하는 출혈을 ‘내출혈(internal bleeding)’이라고 해요.

궤양의 정도에 따라 출혈 정도는 소량에서부터 아주 심각한 활동성 출혈까지 다양할 수 있지만 이 글에서는 1ℓ 이상 많은 출혈이 발생해서 피를 토하거나 혈변까지 관찰되는 상태, 즉 입원 치료가 필요한 상태라고 가정해서 알맞은 간호진단을 내려보도록 하겠습니다.

간호학을 공부하시는 분이라면 상부위장관 출혈에 이러이러한 증상과 문제가 있고 그래서 이러한 간호진단을 내리면 되겠구나 하고 이해하시는데 도움이 될 거예요.

실습하시는 간호학생 분, 공부하시는 간호사분께서 케이스 스터디하실 때 또는 병원 면접 준비하실 때도 간호진단에 대한 질문을 종종 하니까 그에 대비하실 때 유용하리라 생각합니다.

간호 전공하신 분이 아니더라도, 위궤양이나 십이지장에서 출혈이 생기면 이러이러한 문제가 있을 수 있겠구나 하는 점을 아시는데 분명 도움이 될 거예요.

간호진단은 주로 ‘난다’라고 부르는, 북미간호진단협회(NANDA, North American Nursing Diagnosis Association)에서 정한 간호진단 목록을 사용하여 간호진단을 내려보겠습니다.

1. 체액부족

출혈이 있다면 그만큼 우리 몸의 수분 즉 ‘체액’이 몸에서 빠져나가는 것이므로 ‘체액부족’ 간호진단이 적절합니다.

혈관 내 적절한 양의 순환하는 혈량이 있고 이를 유지해야 하는데 출혈이라는 것 자체가 혈관 밖으로 혈액이 빠져나가는 것이니까요.

일단 상부위장관에서 출혈이 생기면 가장 대표적인 증상으로는 토혈 또는 혈변을 눈으로 볼 수 있습니다.

그러니까 쉽게 말하면 안에서 피가 나오니까 이게 어디론가로 나와야 하겠죠?

그래서 위쪽인 입으로 나오거나, 밑쪽인 소장 대장을 거쳐 대변으로 빠져나오거나 둘 중 하나가 되는 거예요.

그래서 갑자기 선홍색 붉은 피를 토하는 증상, 화장실에 가서 변을 봤는데 검은색으로 나온다면 이것은 ‘상부위장관 출혈’의 증상입니다.

참고로 빨간색 피가 검게 되어 ‘검은 변’이 나오는 이유는 ‘상부’에서 나온 혈액이 소화기계를 지나는 동안 산화되면서 색깔이 어둡게 변해서 그래요.

만약 소화기계의 윗부분이 아닌 아래쪽(하부)- ‘대장’이나 ‘직장’ 쪽 항문과 가까운 곳에서 막 출혈이 생겼다면 검지 않고 붉은 혈변이 나온다는 게 그 차이점입니다.

참고로 검은 변은 의학용어로는 melena라고 합니다. 붉은 혈변은 hematochezia라고 하고요.

그 외에도 많은 양의 출혈이 생겨 체액을 잃게 되면 여러 가지 증상, 징후가 나타납니다.

혈압이 떨어지고, 맥박은 빨라지며 호흡도 빨라지는 활력 징후의 변화가 생깁니다. 얼굴은 창백하고 허약감과 어지러움을 호소할 수 도 있어요. 의식 수준도 떨어져 멍해지거나 심하면 의식을 잃을 수도 있고, 소변량이 감소하며 혈액 검사상에 헤모글로빈, 헤마토크릿 수치도 떨어집니다.

출혈로 인해 발생한 체액 부족에 대한 중재로는 일단 손실된 혈량을 보충하기 위해 정맥으로 수액을 공급하고(IV fluid), 농축적혈구의 수혈을 해줄 수 있어요.

혈압이 너무 떨어졌다면 단기적으로 혈압상승제를 투여하기도 합니다. 보통은 단기간 금식을 하므로 이에 대한 지도도 적절히 해야 합니다.

만약 계속 출혈이 있다면 멎게 하기 위해 환자분은 위내시경을 통해 그 부분을 집어주는 클립 시술이나 전기, 레이저 시술 등을 받을 수도 있고 국소적으로 에피네프린을 주사하는 시술을 받게 되므로 이에 대한 적절한 안내와 전, 후 간호를 제공합니다.

이러한 중재를 제공하면서 적절한 간호사정(관찰)으로써 혈압, 맥박, 호흡 등의 활력징후를 지속적으로 모니터링하고 만약 중심정맥관을 갖고 있다면 순환 혈량이 부족하면 중심정맥압이 감소하므로 중심정맥압(CVP)도 측정할 수 있어요.

섭취량과 배설량(I&O)도 모두 확인하고 소변이 잘 나오는지, 대변 양상이나 색깔은 어떠한지, 토혈 증상이 있는지, 환자분의 의식상태 등은 어떠한지 등 출혈로 인해 변화할 수 있는 임상적 징후를 모두 주의 깊게 살펴야 합니다.

간호진단 진술문은,

출혈과 관련된 체액부족 , 다량의 체액 손실과 관련된 체액부족 등이 적절합니다.

2. 불안

갑자기 입에서 붉은 피를 토하고, 변을 보고 색깔을 보니 지금까지와는 다른 어두운 색 대변이 나오고, 정신을 잃을 것처럼 혼미해지고 가슴이 두근거려 입원을 하게 되는 이러한 모든 상황을 겪으며 불안하지 않기란 힘들 것 같아요.

특히 선홍색 피가 눈으로 보이는 출혈은 보통의 사람이라면 정말 깜짝 놀라게 되는 증상입니다.

이 경우 환자분은 불안해서 안절부절못하거나 손을 떨거나, 심박동수가 빨라지고(이건 체액부족으로도 나타나는 증상이기도 하지만) 마음의 불안감을 호소하는 등의 증상을 보이게 되는데 그렇다면 ‘불안’ 간호진단을 내려주세요.

이때 불안 정도를 계속 관찰하고 환자분의 말을 경청하며 조용하고 안정적인 환경을 조성해주어야 해요.

그리고 병원에 입원해서 뭐가 상황이 어떻게 돌아가는 건지 내 상태가 어떤지를 모르면 훨씬 더 불안하기 때문에 현재 본인의 상태가 어떤지, 시행되는 치료는 무엇인지 등 모호한 점이 없도록 충분한 정보를 제공해주어야 합니다. 질문에도 잘 답변하고요.

대상자를 항상 차분한 태도로 대하고 또 심호흡 등을 하도록 하는 것도 마음 안정에 도움이 될 수 있어요.

간호진단 진술문은,

출혈과 관련된 불안 , 갑작스러운 입원 및 치료과정과 관련된 불안 등이 괜찮습니다.

3. 쇼크위험성

이 간호진단은 좀 심각한 출혈이 있을 때 내릴 수 있는 간호진단입니다.

어느 정도의 출혈은 앞서 말씀드린 ‘체액부족’ 간호진단 정도로 괜찮겠지만 이 간호진단은 좀 더 심각한 수준일 때 내리는 것 같아요. 출혈이 너무 심하면 저혈량성 쇼크에 빠질 수 있기 때문입니다.

참고로 쇼크(Shock)란 여러 원인으로 인해 조직에 혈류, 산소공급에 문제가 생기고 의식 소실, 혈압 저하 등 여러 심각한 증상이 나타나는 것을 말하는데 이 ‘쇼크’에는 아나필락틱 쇼크나 패혈성 쇼크, 신경성 쇼크, 심인성 쇼크 등 여러 가지 종류가 있어요.

그중 과다출혈로 발생하는 심한 혈액(체액) 손실로 인한 쇼크는 ‘저혈량성 쇼크’에 속합니다.

저혈량성 쇼크의 증상은 ‘체액부족’일 때 나타나는 것과 비슷할 수 있는데 더 심해진다 생각하시면 쉬워요.

조직 관류가 불충분해지면서 맥박이 빠르고 약하며 호흡도 매우 빨라집니다. 혈압은 떨어지고 차고 축축하며 창백한 피부, 체온이 떨어지며 불안감을 넘어 공포감을 느낄 수도 있고 뇌로 가는 혈류량 부족으로 의식도 혼미해져요.

혈액 손실 정도로 따졌을 때 보통 혈류량이 15-20% 이상 손실되면 쇼크 증상이 나타나고, 40% 이상까지 넘어간다 하면 장기가 망가져서 사망에도 이를 수 있는 심각한 문제예요.

그래서 좀 과다출혈이 심한 상태다, 혈압도 떨어지고 빨리 응급으로 중재를 해주지 않으면 쇼크에도 빠질 수 있다 싶을 때 이 간호진단을 내려주세요.

간호진단 진술문은,

다량의 출혈과 관련된 쇼크위험성 , 과다 출혈과 관련된 쇼크위험성 , 다량의 혈액 손실과 관련된 쇼크위험성 등이 적절합니다.

4. 낙상위험성

출혈로 인해 혈압이 떨어지고 뇌로 가는 혈류가 줄어들면 심하게 어지럽고 심하면 실신할 수 있어요. 그리고 온몸에 힘이 없고 허약감이 심해 제대로 서 있기도 힘들 수 있습니다.

수액줄도 달고 있고, ‘상부위장관출혈’이니 안쪽의 출혈 부위 확인과 지혈 시술을 위해 수면내시경을 했다면 투여된 약물로 인해서도 몽롱하고 어지러운 부작용이 있겠죠.

이런 상태에서는 사람이 정신이 없고 잘못하면 중심을 잃고 넘어지기 쉬워요.

특히 누워있거나 앉아있다가 갑자기 일어설 때 핑 돌면서 눈앞이 캄캄해지는 ‘기립성 저혈압’은 낙상을 일으키는 큰 요인입니다. 그래서 천천히 움직이고 급하게 일어나지 말고 침상가에 잠시 앉아있다가 조심해서 잘 붙잡고 서는 등 서서히 일어나도록 해야 해요.

낙상 위험이 높으므로 자주 환자 상태 확인하면서 기본적으로 바닥 미끄럽지 않게 하고, 주변 정돈하고, 안전한 환경 조성하는 낙상 예방 중재를 제공해줍니다.

침상에 환자가 있을 땐 떨어지지 않게 꼭 침상 난간(side rail)도 올려주세요.

(이거는 해외에서 침상 난간을 넘어오다 떨어지는 게 더 위험하다거나 침상 난간에 끼는 것 등 더 위험하다 침상 난간도 억제대의 종류다 등 약간 논란이 있기도 한데, 아직 한국에서는 침상 난간 올리는 게 무조건 답인 것 같아서 적어요)

간호진단 진술문은,

어지러움과 관련된 낙상위험성 , 현기증과 관련된 낙상위험성 , 전신허약감과 관련된 낙상위험성 이 적합합니다.

5. 영양부족위험성

위나 십이지장에서 피가 나니까, 뭘 먹으면 위장운동이 일어나고 더 자극이 돼서 출혈이 심해질 수 있어요. 그래서 보통 어느 정도 나아질 때까지 일정 기간 동안 금식을 합니다.

이것은 치료를 위해 금식을 하는 것이어서 ‘치료적 금식’이라고 불러요.

병원 임상에선 의학용어로 NPO라고 많이 말합니다.

사람이 영양소를 섭취하는 방법인 음식을 먹는 것을 못하게 되니까, 당연히 영양이 부족한 상태가 되기 쉬워요. 주로 단기간만 금식하므로 당장 영양결핍에 빠지진 않겠지만 우리가 단 하루라도 먹지 않을 순 없잖아요?

며칠이라도 먹지 못하는 것은 분명 잠재적인 영양 문제가 되므로 ‘영양부족 위험성’ 간호진단을 내리고 영양 수액을 정맥으로 주사하는 등 적절한 중재를 제공해줍니다.

대상자에게 금식의 이유를 교육하고 불필요하게 오랫동안 금식하는 일이 없도록 대상자의 상태를 잘 살펴서 가급적 일찍 금식이 해제되도록 의료진과 상의하는 것도 간호사가 할 일이에요!

간호사는 항상 환자 가까이에서 관찰하므로 가장 잘 알고 있으니까요. ^ ^

체중이 급격히 빠져서 저체중이 되고, 금식기간이 엄청 길어져 혈액검사상의 영양학적 지표도 변화되고 이런 상황이라면 당연히 영양부족위험성이 아닌 영양부족으로 내려주어야겠지만-

보통 위장관 출혈로 인해 잠시 금식하는 상태에서는 영양부족위험성이 주로 알맞습니다.

간호진단 진술문은,

치료적 금식과 관련된 영양부족위험성 이 가장 좋을 듯해요!

지금까지 상부위장관 출혈에서 적절한 간호진단 5개에 대해 알려드렸어요!

상부위장관 출혈이 있을 때 일반적인 증상과 특성에 따라 정리한 내용이니 참고로 보시고 대상자 상태와 증상을 꼭 잘 확인해서 ‘간호 사정’을 하고 알맞은 ‘간호진단’ 내려주시는 것 꼭 기억해주세요. ^ ^

참고로 비효과적 말초조직관류(=말초조직관류장애) 간호진단도 가능하다는 거 마지막으로 하나만 더 알려드리고 싶어요!

이거는 출혈이 생겨서 조직에 충분한 혈류가 공급이 안 되는 것을 의미하는 간호진단이에요.

혈량이 부족하니까 신체는 생명 유지를 위해 중요한 부분으로 혈액을 보내려고 말초로 가는 혈류량을 줄여서 생기는 현상입니다.

사실 이 간호진단이 체액부족, 쇼크위험성과 중재 등에서 비슷하게 겹쳐질 수 있긴 하지만 원래 간호진단 들이 모두 칼같이 나눠지기보다는 살짝 다른데 비슷하게 오버랩되는 것들이 좀 있어요.

다만 어디에 중점을 두었느냐가 다른 점인데 체액을 잃는 것 자체보다 그로 인해 혈량이 줄어들고 우리 몸 말초 곳곳까지 필요한 영양분, 산소가 전달되지 못하는 점에 중점을 둔 간호진단이에요.

그래서 이 간호진단도 가능하다는 점- 하나라도 더 알려드리고 싶어서 마지막으로 짚고 넘어가고 싶었습니다. ^ ^

그럼 이제 진짜 여기서 이만 줄일게요.

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